举报投诉人（单位）

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涉嫌当事人或相关单位

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接报人

接报时间

年 月日

时分

举报投诉方　　式

举报投诉内容（简要案情）：

批办意见：

签名：

年 月日

承办部门意见：

签 名：

年月 日

处理结果及反馈：

签名：

年 月日